¿Qué es la Terapia Intensiva? También llamada Medicina Crítica, o Medicina Intensiva

Las Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), o áreas de Cuidados Críticos (CC), son lugares dentro de un hospital, o clínica, o sanatorio, en los que se tratan pacientes con enfermedades que amenazan la vida. Estos pacientes gravemente enfermos necesitan no sólo tratamientos adecuados, sino monitoreo (“vigilancia”) continuo y soporte constante, por medio de equipos y medicamentos (los médicos frecuentemente usan la palabra “drogas”, que es lo mismo)que mantenganlas funciones del organismo.

En las UTIs trabajan una gran cantidad de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, muy entrenados en cuidar a estos pacientes, que son los más graves entre los internados en ese hospital. 

Cuando un paciente ingresa a la sala de Terapia Intensiva se genera un tiempo de gran preocupación y estrés para él/ella, sus familiares y sus amigos. Es importante saber qué es lo que se puede encontrar y esperar en esa situación.

¿Qué es un/una médico/a intensivista?

En la Argentina, los médicos/as especialistas en Terapia Intensiva, o intensivistas, son los que se han formado y entrenado para dirigir el cuidado y el tratamiento de los pacientes más gravemente enfermos, o que han sufrido grandes traumatismos o accidentes, sean adultos o niños. Los médicos intensivistas se encuentran a cargo, mayoritariamente, de las UTIs, y su objetivo es asegurar el cuidado de máxima calidad en los pacientes que presentan enfermedades que amenazan sus vidas.  

Cuando un paciente ingrese a una UTI, será manejado por un EQUIPO experto en Terapia Intensiva, conformado esencialmente por los médicos/as intensivistas y los enfermeros/as; juntos, son quienes poseen la visión más completa y actualizada del paciente. En una sección más adelante, detallaremos los otros posibles integrantes de este complejo equipo de salud (ver. II El Equipo de Salud de la UTI).  

Si lo considerasen necesario, los médicos intensivistas a cargo de un paciente podrán consultar al profesional o al equipo que originalmente derivó al paciente a la UTI, o a otros especialistas, que en opinión de médico/a intensivista podrían aportar para el tratamiento y recuperación del paciente.

¿Cuáles son las enfermedades que más frecuentemente llevan al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva? (UTI)?

Los ejemplos más frecuentes de enfermedades críticas que llevan a ser admitidos a una UTI son: los accidentes cerebrovasculares, las complicaciones de la cirugía, la neumonía, los ataques cardíacos, los traumatismos importantes como los que ocurren por accidentes de tránsito, las caídas desde alturas, las quemaduras extensas, las heridas por armas de fuego, los accidentes industriales, los episodios de violencia, envenenamientos, y otros. Los pacientes a los que se les practican grandes cirugías también pueden ingresar a las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para monitorear (que significa “vigilar constantemente”) la aparición de complicaciones, detectándolas y tratándolas lo más precozmente posible.

Los pacientes con enfermedades críticas suelen presentar la falla, o mal funcionamiento, de uno o más de sus órganos o sistemas orgánicos, como corazón, pulmones o riñones.

Es IMPORTANTE mencionar que las fallas orgánicas pueden llevar a los pacientes a la UTI; pero también pueden aparecer con el paciente ya internado en la UTI por otra enfermedad. En estos casos, la condición clínica del paciente puede agravarse, o la internación prolongarse.

Las fallas orgánicas suelen expresarse con los siguientes términos, y un mismo paciente puede presentar más de una a la vez:  

El SHOCK puede ocurrir cuando los órganos del cuerpo no reciben sangre, y por lo tanto, el oxigeno que ella transporta, con la presión suficiente como para funcionar normalmente. Hay varios tipos de shock; los más frecuentes son:

Shock hipovolémico: causado por una hemorragia muy importante, o una deshidratación muy grave.
Shock cardiogénico: cuando falla el corazón como bomba impulsora de la sangre.
Shock séptico: cuando una infección es muy grave, y causa fallos de distintos órganos.Cualquier tipo de shock, si no responde al tratamiento, puede causar el fallo de los órganos del cuerpo.  

La INSUFICIENCIA RESPIRATORIA se presenta cuando los pulmones no cumplen con su función, que es hacer ingresar el oxigeno al organismo, y eliminar el anhídrido carbónico. La falla respiratoria puede ser de leve a grave.
Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria que ingresan en la UTI son la neumonía, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (“EPOC”; muchas veces estadío final del compromiso de los pulmones en los fumadores, o en los asmáticos), la falla cardiaca, y otras.
La causa más grave de insuficiencia respiratoria, que suele desarrollarse en pocas horas, es conocida como Injuria Pulmonar Aguda, y en los casos más graves, como síndrome de distrés respiratorio agudo (o por su sigla en inglés, “ARDS, acute respiratory distress syndrome”). El distrés respiratorio puede aparecer por distintas enfermedades: una neumonía grave, o la aspiración, o pasaje del contenido del estómago a los pulmones; o por un traumatismo (golpe) a los propios pulmones, o por traumatismos importantes en todo el organismo, como ocurre luego de accidentes graves (se denomina “politraumatismo”); o luego de enfermedades muy graves, como ocurre en algunos casos de pancreatitis, o por otras causas.En estos casos se requiere habitualmente la utilización de un respirador (o ventilador mecánico, que es lo mismo), para suplantar la función que los pulmones no pueden llevar a cabo. 

Las INFECCIONES son causas habituales de ingreso a la UTI, pero también pueden aparecer durante la misma internación en la UTI. La enfermedad que llevó a un paciente a la UTI puede debilitarlo, y disminuir la capacidad de defensa del organismo contra las infecciones. Los dispositivos que se utilizan en los pacientes internados en la UTI, como tubos endotraqueales, y distintos tipos de catéteres y sondas (que describiremos en las próximas secciones), son esenciales para mantener las funciones vitales, pero pueden, secundariamente, favorecer la aparición de infecciones. Y, finalmente, las UTIs son ambientes en los que los gérmenes resistentes suelen proliferar, debido a la gravedad de los pacientes y a la frecuente necesidad de utilización de antibióticos.
Por todas estas razones (propias del paciente, de los dispositivos que se utilizan, y del medio ambiente), las infecciones son muy frecuentes en los pacientes críticos.  

LA SEPSIS, SEPSIS SEVERA, SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGANICA MÚLTIPLE, Y EL SHOCK SEPTICO. Cuando un paciente presenta una infección grave que causa un gran estado de inflamación, se denomina sepsis o síndrome séptico. En esta situación, los pacientes suelen presentar fiebre, respirar rápido, y presentar otros signos que su médico le comentará. Si la sepsis se hace tan importante que causa que por lo menos un órgano funcione mal (por ejemplo, los pulmones), se llama sepsis severa. Cuando es necesario agregar medicamentos que mantienen la presión arterial, el cuadro se llama shock séptico.
La sepsis, la sepsis severa, pueden provocar que diferentes órganos comiencen a funcionar mal: por ejemplo, a la falla pulmonar se agrega la del corazón, luego de los riñones, el hígado, la sangre, el intestino, y el cerebro (en este orden, o en cualquier otro). Este cuadro se llama SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE; es muy grave, con pocas posibilidades de sobrevida cuando distintos órganos comienzan a fallar en forma progresiva  

La INSUFICIENCIA RENAL La función de los riñones es eliminar agua y toxinas. En los pacientes críticos, estas funciones se frecuentemente afectan, ya que los riñones son muy sensibles a cualquier mecanismo de daño.
Las formas graves de insuficiencia renal pueden requerir de diálisis, que es un procedimiento en el que un paciente es conectado a una máquina que efectúa las funciones del riñón: elimina el agua y las toxinas que no han podido ser excretadas. 

La HEMORRAGIA DIGESTIVA. Los pacientes críticos con frecuencia desarrollan úlceras en el estómago o en el duodeno. Las úlceras son como lastimaduras, o pequeñas heridas, por las que pueden aparecer sangrado (hemorragias) importantes, que son visibles en la material fecal (en este caso la sangre ha sido digerida y se la ve negra, lo que se llama “melena”, o saliendo por la sonda nasogástrica (en este caso suele verse roja intensa).
Los pacientes internados en la UTI reciben medicamentos para prevenir las úlceras; pero, aun así, igualmente a veces aparecen, y pueden requerir transfusiones, otras intervenciones, y hasta una cirugía.  

La TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. Los pacientes críticos presentan riesgo de desarrollar coágulos en las venas, en general de las piernas, y en el pulmón.
Si bien la mayoría de los pacientes internados en la UTI reciben medicamentos, o se les colocan aparatos especiales, como botas que comprimen y descomprimen las piernas, para evitar que se formen estos coágulos, aún así pueden formarse, y requerir distintos tipos de tratamientos.   

Las ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO. Una gran variedad de enfermedades del cerebro generan la internación en la UTI: traumatismos de cráneo, ataques cerebrales, hemorragias (dentro del cerebro), infecciones (por ejemplo la meningitis).
El sistema nervioso también puede afectarse en los pacientes internados en la UTI por otras enfermedades. Así, pueden parecer somnolientos, estuporosos, asustados, excitados, agresivos, con alucinaciones (“viendo cosas que no existen”), o directamente con los ojos cerrados, sin responder a nuestras palabras, ni a ningún otro estímulo. Los pacientes ancianos tiene mucha tendencia a presentar estas alteraciones, agravadas por un medio ambiente extraño para ellos, ruidoso, con luz permanente que hace desaparecer el ciclo día-noche y provoca alteración del sueño. En general, suelen mejorar con la mejoría de la enfermedad, o cuando se van de alta de la UTI.
Sin embargo, hay ocasiones en que es necesario suministrar medicamentos para calmarlos, y pueden llegar hasta a estar contenidos (“atados”) para que no se lastimen a sí mismos, o no se arrojen de la cama, o no se saquen algunos de los muchos tubos que los conectan a maquinas o por los que se le suministran fluidos (“sueros”) o medicamentos. 

En otras ocasiones, los pacientes pueden ingresar a la UTI de forma planificada: por ejemplo, luego de algunas CIRUGÍAS (OPERACIONES). Esto dependerá del tipo de cirugía: por ejemplo, si es muy extensa, compleja, o de gran duración, en la mayoría de los casos resulta apropiado que el período de recuperación (“post-operatorio”) transcurra en un ámbito donde se puede tratar intensamente el dolor, u otras complicaciones que pudieran aparecer. Son las cirugías “programadas”. Pero otra gran parte de los pacientes operados que requieren ingreso a la UTI no ha sido por cirugías planificadas, sino que se han efectuado “de emergencia”, debido a deterioro importante y rápido de las condiciones de un paciente.
Otras veces, más que del tipo de cirugía, el ingreso a UTI dependerá de las condiciones previas del paciente: por ejemplo, si presenta otra enfermedad, aparte de la que lo llevó a la cirugía. En estos casos, estas enfermedades “preexistentes” podrían manifestarse, o provocar complicaciones, por ejemplo, enfermedades del corazón, o de los pulmones, u otras. El complejo nivel de monitoreo (“vigilancia”) de las UTIs ayudan a prevenir o a tratar precozmente algunas de estas complicaciones.  

Finalmente, es importante remarcar que no todos los pacientes se beneficiarán con el ingreso a la UTI. Hay pacientes con enfermedades, llamadas “terminales”, en los que no hay cura posible. En estos casos, lo mejor es ofrecer una opción de internación fuera de la UTI, en la que se brinde máximo confort, tratando el dolor o la falta de aire, con posibilidad de acompañamiento permanente de sus seres queridos.  

Si Ud. tiene dudas, no deje de solicitarle al médico/a intensivista que le suministre más información.

Qué es lo que Ud. podrá observar cuando visita una Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

Ud. observará hay un grupo humano muy numeroso que cuida a su ser querido. Cada uno cumple con una tarea específica. 

El equipo de cuidados críticos se encuentra conformado básicamente por médicos/as especializados en Terapia Intensiva, y enfermeros/as con gran experiencia en cuidados críticos. Dependiendo de la complejidad y tamaño de los hospitales o clínicas en la que se encuentra la UTI, pueden sumarse otros integrantes a este equipo. 

Haremos una descripción breve de las características de las tareas de cada integrante de equipo de cuidados críticos:

MÉDICOS/AS.Es importante que Ud. sepa que estos médicos, en general, han completado una extensa formación para estar a cargo de los pacientes más graves de todo el hospital/sanatorio.

Desde la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) trabajamos intensamente con las autoridades sanitarias nacionales, y con algunas autoridades sanitarias locales, para la formación y actualización continua de todos los médicos que practican la especialidad médica Terapia Intensiva.

Entre los médicos que integran el equipo, llamados “intensivistas”, Ud. observará que se encuentra uno o dos jefes, y médicos coordinadores, médicos de guardia, y podrá haber médicos residentes.

Los jefes y coordinadores concurren todos los días a la UTI y le dan continuidad al cuidado de los pacientes.

Los médicos de guardia permanecen en la UTI durante 24 o 12 horas, y efectúan el cuidado y tratamiento permanente de los pacientes durante ese tiempo.

En algunas instituciones que funcionan como Hospitales Universitarios, Hospitales afiliados a Universidades, o Hospitales-Escuela, hay un grupo de médicos, llamados residentes, que efectúan su formación en la especialidad Terapia Intensiva.

Los médicos residentes ingresan luego de rendir difíciles exámenes, y su capacitación es generalmente supervisada por las autoridades sanitarias (Ministerios de Salud); las Sociedades Científicas nacionales (en nuestro caso, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, SATI), las Universidades y los Colegios de Médicos, conjuntamente con las Jefaturas de cada UTI y sus médicos de planta.

Los médicos residentes son quienes permanecen más horas en la UTI.

ENFERMEROS/AS: Proporcionan cuidados y vigilancia a la cabecera de los pacientes críticos durante las 24 horas. Tienen gran experiencia, alta especialización, y en general han trabajado en otros lugares del hospital/sanatorio antes de trabajar en la UTI. Se organizan por “turnos” de 6 u 8 horas, y cada uno de estos turnos tiene un “enfermero jefe”, o “coordinador” o “supervisor” (el nombre cambia según las instituciones). También hay un Jefe general.

En la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), integran el Capítulo de Enfermería, que también trabaja intensamente para fomentar la formación y actualización continua de los enfermeros/as que practican la especialidad. 

BIOQUIMICOS/AS: Evalúan permanentemente los cambios que las enfermedades críticas producen en la sangre, orina y otros líquidos corporales. De esta forma es posible monitorear (que significa “vigilar constantemente”) varias de las funciones de los distintos órganos del cuerpo.

Los bioquímicos también se encuentra incorporados a la SATI, a través de un Capítulo propio, desde el que organizan múltiples actividades de capacitación para profesionales de todo el país.

TÉCNICOS RADIÓLOGOS: que efectúan las radiografías solicitadas por los médicos intensivistas, de acuerdo a las necesidades de cada paciente. 

OTROS MEDICOS, CON DIFERENTES ESPECIALIDADES: Cirujanos, infectólogos, neumonólogos, cardiólogos, especialistas en imágenes, hematólogos, anestesiólogos, psiquiatras, psicólogos, y otros, que pueden ser llamados en consulta para evaluar un paciente, si el equipo de cuidados críticos evalúa que es necesario.

En algunas UTIs, según el tamaño o la complejidad del hospital/sanatorio en que funcionen, Ud. podrá encontrar algunos, (o todos) de los siguientes representantes de otras profesiones, también integrantes del equipo de salud:

KINESIÓLOGOS CON ESPECIALIZACIÖN EN CUIDADOS CRÍTICOS.Presentes en algunas UTIs, en las que monitorean la respiración de los pacientes; y si se encuentran conectados a un respirador, supervisan este proceso junto con los médicos.

También se encuentran organizados dentro de al Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) en un Capítulo, desde el que organizan actividades de formación y actualización.

FISIOTERAPEUTAS:ayudan al paciente a conservar los movimientos, flexibilidad y fuerza muscular para prevenir lesiones, escaras y discapacidades, y acelerar la recuperación.

NUTRICIONISTAS:Evalúan las necesidades de nutrición de los pacientes, junto con los médicos que los tratan. 

EQUIPOS DE LIMPIEZA:El control de las infecciones es muy importante en la UTI. Muchas UTIs poseen equipos especializados de limpieza, cuyos integrantes son capaces de valorar la función tan importante que cumplen en el cuidado de los pacientes.

Seguramente, Ud. se va a sentir muy impresionado, e incluso asustado, cuando entre por primera vez a una UTI. Verá que a su ser querido le han colocado muchos tubos, por los que se les pasan líquidos y medicamentos.
Una descripción, con una ilustración, se puede observar en la sección “El Paciente”.
Otro tubos “los conectan” a distintos tipos de “máquinas”.   

¿Cuáles son las máquinas que más frecuentemente se utilizan en la UTI, y para qué sirven?

·          Los MONITORESson pantallas semejantes a las del televisor, en las que pueden observarse distintos signos vitales del paciente: el ritmo al que late el corazón (un electrocardiograma continuo), la presión arterial, el oxigeno que circula por la sangre. y otros. De esta forma se puede monitorear (que significa, como hemos reiterado en varias oportunidades, algo así como “vigilar permanentemente”) lo que le pasa a cada paciente. 
A veces los monitores emiten sonidos diferentes, o alarmas, que “avisan” a médicos o enfermeras sobre cambios en los signos del paciente.Si durante la visita “suena” una alarma, no se asuste. La enfermera se acercará y le comentará el significado de lo que ocurre. Muchas veces, los monitores se encuentran conectados a un monitor central desde el que los pacientes son evaluados permanentemente por médicos y enfermeras .

 ·        Los RESPIRADORES MECÁNICOS, O VENTILADORES MECÁNICOS, que “bombean” hacia el paciente una mezcla de aire enriquecida con oxigeno, a través de un tubo que “entra” al paciente por la boca, y termina en la tráquea (“tubo endotraqueal, u orotraqueal,” es lo mismo). En algunos casos, el aire entra al paciente a través de un tubo más corto que “entra” a través del cuello, y también termina en la tráquea (“traqueostomía”).
Algunos pacientes pueden llegar a usar respiradores, pero no a través de tubos que le entran por la boca o del cuello, sino a través de unas máscaras especiales, que se ajustan muy fuertemente a la cara, y que pueden cubrirles solo la nariz, o la boca y la nariz, o la cara entera, e incluso toda la cabeza (como si fuera una escafandra). Este procedimiento se llama “ventilación mecánica no invasiva”. Al principio los pacientes pueden estar un poco molestos con estas máscaras, pero después suelen acostumbrarse (“adaptarse” es la palabra que usamos los médicos para referirnos al proceso de acostumbramiento, o de tolerancia, del paciente hacia el respirador).
La ventilación no invasiva siempre es preferible a la ventilación a través de un tubo endotraqueal o una traqueostomía (llamada, lógicamente, “ventilación invasiva”). Es porque la ventilación no invasiva produce menos complicaciones, especialmente, menor posibilidad de infección pulmonar (que se llama “neumonía asociada al respirador”).
Lamentablemente, no siempre es posible usar ventilación no invasiva. y en ese caso el paciente requerirá la colocación de un tubo endotraqueal. 
La ventilación mecánica es uno de los tratamientos más básicos y frecuentes que se efectúan en la UTIs. Sostiene al paciente mientras se lleva a cabo el tratamiento de la enfermedad que lo llevó a Terapia Intensiva, o de complicaciones que el paciente pudiera desarrollar.
El proceso de “separación” del paciente del respirador se llama “desvinculación”, o más comúnmente, “destete”. (Este nombre nos recuerda lo esencial que es la ventilación mecánica para mantener a un paciente con vida, equivalente a lo que es la nutrición materna para el recién nacido/lactante). 
Si los médicos que tratan a su ser querido piensan que va a requerir un respirador o ventilador mecánico durante un tiempo prolongado, o en el caso de otras situaciones que el médico le comunicará, habitualmente se realiza una TRAQUEOSTOMÍA.
La TRAQUEOSTOMÍAes un procedimiento que habitualmente genera ansiedad o angustia en los familiares. 
Por eso es importante explicar de qué se trata, y las ventajas que presenta en comparación con el tubo endotraqueal.
La TRAQUEOSTOMÍAes la colocación de un tubo más corto directamente en la tráquea, que es por donde llega el aire a los pulmones, a través de una pequeña incisión (corte) en la piel. Es una cirugía que se efectúa con anestesia local, sin molestias para el paciente. La traqueostomía resulta mucho más cómoda que el tubo endotraqueal. Los pacientes con traqueostomía no pueden hablar, pero generalmente la comunicación con ellos mejora porque la traqueostomía permite disminuir las dosis de medicamentos sedantes. Algunos hasta podrán comer por la boca, cuando mejoran su condición clínica.

·         Las BOMBAS DE INFUSIÓN, que son máquinas (en general Ud. verá que cada paciente está conectado a varias) que ayudan a que medicamentos y líquidos (“sueros”) pasen desde sus envases, a través de unos tubos largos, huecos, llamados catéteres, hacia las venas de los pacientes. Estos líquidos pasan “en goteos”, cuya velocidad es regulada por los médicos y enfermeras.
Las venas, que se usan para recibir estos “goteos” son, en general, las de los brazos, o las grandes venas del cuello, o de la ingle. 

Ud. verá, en algunos casos, una bomba de infusión conectada a un tubo que entra por la nariz o la boca del paciente, que se llama sonda nasogástrica, y que ayuda a pasar un líquido color té con leche. Se trata de un alimento muy completo, creado especialmente para los pacientes muy graves. A través de a sonda, este líquido se coloca directamente en el estómago o en el intestino del paciente. Este procedimiento se llama “NUTRICIÓN ENTERAL”, y es la forma más frecuente de alimentar a los pacientes en la UTI. 

Otras veces, los pacientes ni siquiera son capaces de tolerar la nutrición enteral, y es necesario alimentarlos colocando alimentos líquidos directamente en las venas. También se trata de alimentos muy completos, que poseen la cantidad necesaria de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y minerales. Este procedimiento se llama “NUTRICIÓN PARENTERAL”.

·         Otra máquina que suele utilizarse en la UTI es el “riñón artificial”, o equipo o máquina de HEMODIÁLISIS. (comúnmente, todos lo llaman “diálisis”)
Normalmente los riñones eliminan el líquido y la sal de más, y otros productos de “desecho” del metabolismo, tanto de los alimentos, como de otros procesos que ocurren dentro del cuerpo. La urea es uno de los productos de desecho más conocidos. Cuando los riñones comienzan a fallar, estas substancias se acumulan en la sangre y pueden provocar graves daños; de modo que se hace necesario el uso del riñón artificial. El paciente es conectado al equipo de hemodiálisis a través de catéteres colocados, en general, a sus venas grandes. La sangre circula a través de esta maquina, que es capaz de filtrar muchos de los productos de desecho acumulados.
A veces la misma falla de los riñones es la causa de ingreso de los pacientes a la UTI por. Otras veces, la falla renal aparece dentro de la UTI.

¿Para que se utilizan estas máquinas? ¿Qué significan los números que aparecen en sus pantallas?

En las unidades de Terapia Intensiva pediátrica (UTIP) se tratan niños gravemente enfermos, con patologías que amenazan la vida, por lo que requieren tratamiento y monitoreo, o vigilancia continua, con distintos aparatos. 

El niño es atendido por un equipo de profesionales entrenados en la atención de pacientes graves. (Médicos, kinesiólogos, enfermeros, psicólogos, radiólogos, farmacéuticos, etc) 

El equipo médico de la UTIP que atiende a su hijo está conformado por pediatras con especialización en Terapia Intensiva. La primera vez que usted ve a su hijo en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) será una experiencia muy angustiante y hasta tal vez desagradable. Su hijo estará acostado en la cama, probablemente no estará despierto, y se encontrará conectado a máquinas y tubos. 

Esta es una sencilla guía que intenta contarle a usted lo que implica y qué significa estar internado en una unidad de cuidados críticos, o Terapia Intensiva Pediátrica para comprender mejor Este periodo difícil y estresante para usted y su familia.

¿Cuáles son las enfermedades que más frecuentemente llevan al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva pediátrica? (UTIP)

Las causa mas común de ingreso a UTIP es la insuficiencia respiratoria, además de ser la primer causa de paro cardiorrespiratorio en los niños.           

La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de realizar sus funciones de oxigenar al organismo y eliminar el dióxido de carbono. Las causas más frecuentes que llevan a esta situación en los niños son: neumonía, bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, intoxicación por drogas, crisis asmática, traumatismos torácicos, etc.). Una de las formas de presentación más grave de insuficiencia respiratoria es el distrés respiratorio agudo (SDRA).

Otras causas de ingreso a UTIP son: politraumatismos, traumatismo encéfalo craneano, quemaduras, infecciones graves, grandes cirugías para monitoreo o vigilancia, o sus complicaciones; compromiso del sistema nervioso central (convulsiones que no cesan, trastornos de conciencia por distintos motivos), etc.

Los pacientes gravemente enfermos pueden presentar mal funcionamiento de uno o más de sus órganos. Esta puede ser la causa de ingreso a la unidad; pero también las fallas pueden aparecer en la evolución dentro de su estadía en la UTIP, lo cual agrava su situación clínica. Si más de dos órganos no funcionan bien, el cuadro se denomina disfunción o falla orgánica múltiple (SDOM). A mayor cantidad de órganos comprometidos, menor es la posibilidad de sobrevivir. 

Estas fallas son:
RESPIRATORIA: aproximadamente 90% de los niños con SDOM presentan alteraciones respiratorias, manifestadas como enfermedad pulmonar grave con falla en la oxigenación, o distrés respiratorio agudo.

CARDIOVASCULAR: se manifiesta como falla del corazón y/o shock, que es una disminución de la presión arterial, con falla en la irrigación sanguínea de distintos órganos.

HEMATOLÓGICA: se manifiesta por la disminución en el recuento de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y trastornos de la coagulación.

HEPÁTICA: es poco frecuente en niños. Se produce falla del hígado, que puede manifestarse como piel amarilla, temblores, y comportamiento extraño, o inconsciencia.

NEUROLÓGICA: se expresa de distintas formas: a veces su niño puede actuar de forma extraña, o con tendencia al sueño, o que no responda a los estímulos.

RENAL: se manifiesta como insuficiencia renal aguda, casi siempre con disminución de la producción de orina Otras entidades, que pueden ser la causa de ingreso a la UTIP, o que pueden aparecer como complicaciones dentro de la internación son:

El SHOCK: Esta es una situación clínica donde la presión sanguínea está baja y los órganos no reciben el oxigeno necesario para poder cumplir con su función adecuadamente. Hay varios tipos de shock:
Shock hipovolémico: causado por una hemorragia, o una deshidratación muy grave.
Shock cardiogénico: cuando falla el corazón, no pudiendo bombear la sangre al resto del organismo adecuadamente.
Shock séptico: infección muy grave que causa lesión de distintos órganos.Si la situación de shock persiste a pesar de los tratamientos instituidos podría generarse un daño definitivo de distintos órganos, que puede llevar a la muerte.  

INSUFICIENCIA RENAL: los riñones eliminan agua y toxinas a través de la orina, y frecuentemente se ven comprometidos en los pacientes gravemente enfermos. Al no poder el organismo eliminar el agua extra, ésta se acumula produciendo hinchazón de la cara, manos y piernas, como así también en los distintos órganos: por ejemplo, en el pulmón, alterando su funcionamiento. También se acumulan toxinas y productos de desecho, frecuentemente comprometiendo el nivel de conciencia y alterando el normal funcionamiento de los distintos órganos.
La insuficiencia renal grave puede requerir diálisis para suplir la función de esos riñones que no pueden cumplir con sus funciones. Hay diferentes formas de diálisis que se utilizan en los niños. Pueden ser intermitentes o continuas.

1. Diálisis peritoneal: es un tipo de diálisis intermitente que utiliza la cavidad abdominal del paciente, y el peritoneo, que es la membrana que la recubre, para efectuar la purificación de la sangre. Una solución de diálisis, estéril, se introduce a través de un catéter colocado quirúrgicamente dentro de la cavidad abdominal, se mantiene unas horas, y luego se retira, lo que permite extraer el líquido acumulado y las toxinas retenidas.
2. Hemodiálisis: es un tipo de diálisis intermitente, que se utiliza durante 3 o 4 hs. por día, o según necesidad. La máquina de hemodiálisis utiliza un filtro especial, el cual “limpia” la sangre. Habitualmente, en los pacientes críticos, con diagnóstico de insuficiencia renal aguda, este procedimiento se efectúa a través de un catéter especial colocado en una vena.

Una pregunta frecuente que se hacen los padres es si la función renal de su niño se recuperará. La respuesta es difícil; pero en la mayoría de los casos, si la función renal previa era normal, existen grandes posibilidades de que la función renal se restaure, sin evolucionar a una insuficiencia renal crónica.

HEMORRAGIAS: Los pacientes críticos pueden desarrollar lastimaduras en el estómago o en el duodeno, secundarias a estrés, que provoquen hemorragias. Estas pueden manifestarse como materia fecal negra, debido a que la sangre fue digerida, o como sangre roja, “fresca”, en el contenido de la sonda que va al estómago. En todos los pacientes que ingresan a la UTIP se indican medicación para proteger el estómago, y así prevenir estas lesiones, aunque ocasionalmente no alcanza, y aparecen igual. En los pacientes críticos es común la alteración en la coagulación, lo que predispone a sangrados y a la necesidad de transfusiones de sangre.  

INFECCIONES: son causas frecuentes de ingreso a las UTIPs, pero también pueden aparecer durante la internación. Esto se debe a que la enfermedad que llevó a un niño a la UTIP afecta la capacidad para luchar contra las infecciones; y, también, a la utilización de dispositivos como el tubo endotraqueal, para conexión al respirador, o a los catéteres  endovenosos (tubitos huecos de plástico), que se usan para administrar soluciones (“sueros”), medicación, y controles. Estos dispositivos son importantes para mantener las funciones vitales del paciente, pero aumentan el riesgo de contraer infecciones.
La infección más común en un paciente con respirador es la neumonía, pero también son comunes las infecciones relacionadas a catéteres, la infección urinaria asociada a la presencia de sonda vesical, y las infecciones de heridas.
¿Que significa la palabra sepsis? Es una Infección en la sangre producida por un germen , o microorganismo, capaz de provocar una respuesta inflamatoria en todo el organismo. Los síntomas característicos son: fiebre, o bajas temperaturas; escalofríos, respiración rápida, latidos cardiacos rápidos.

¿Y sepsis severa? Ocurre cuando la sepsis produce que algún órgano no funcione bien; por ejemplo el riñón, produciendo menos cantidad de orina; o el cerebro, que provoca que el niño esté confundido o más dormido; o el corazón, no pudiendo mantener la presión sanguínea normal. La sepsis y la sepsis severa se tratan con antibióticos, líquidos endovenosos, y otros medicamentos.

¿Y shock séptico? Es una afección grave, secundaria a una infección abrumadora, que lleva a que se presente hipotensión arterial (presión arterial baja) persistente, y potencialmente mortal. El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el cerebro, el hígado y los intestinos. El shock requiere que se agreguen medicamentos que actúan a nivel del corazón y los vasos sanguíneos para mejorar la presión arterial, y el uso de un respirador. Cuando dos o mas órganos no funcionan bien, el cuadro, al que nos hemos referido previamente, se llama “disfunción orgánica múltiple”. Esta situación clínica del paciente es gravísima.

Preguntas frecuentes

¿Todos los pacientes se pueden beneficiar con el ingreso a la UTIP?

No, no todos. Hay enfermedades que lamentablemente son terminales, que no tienen cura. En estos casos, lo mejor es ofrecer una opción de internación fuera de la UTI, acompañados por su familia, brindando alivio a sus malestares y brindando el máximo confort.

¿Qué son todos esos tubos y cables conectados a mi hijo? ¿Para qué sirven?

Los pacientes graves son monitoreados permanentemente con distintos aparatos. Cada uno de ellos brinda información importante para el cuidado del paciente al médico y al enfermero. 

1. MONITOR CARDIACO: son cables que salen del pecho del paciente conectados por almohadillas autoadhesivas: se obtiene el trazado de la actividad eléctrica del corazón en la pantalla del monitor. Son de vital importancia, ya que los pacientes graves tienen riesgo de presentar alteraciones del ritmo cardiaco, potencialmente letales (arritmias, paro cardiaco etc.)
2. OXIMETRO DE PULSO: o saturómetro o monitor de oxigeno en sangre y el pulso. Es un pequeño dispositivo colocado en algún dedo o en la oreja, que emite una luz.
3. SONDA VESICAL: es un tubo que se coloca a través de la uretra llegando a la vejiga. Sirve para recolectar y medir la cantidad de orina.
4. MANGUITO DE PRESION ARTERIAL: es un “manguito” que se coloca en el brazo o en la pierna del niño, que se infla y registra la presión arterial en forma no invasiva e intermitente. A algunos pacientes, generalmente los más graves, no es necesario utilizar manguitos, porque el control de la presión arterial se realiza en forma invasiva y continua (por vía arterial):
5. VIA ARTERIAL: catéter que se coloca en una arteria de la muñeca, pie, ingle, o axila por punción. Se conecta al monitor y se obtiene un registro continuo de la presión arterial
6. CATETER VENOSO CENTRAL: se trata de un tubo de plástico, puesto por punción en una vena del cuello o de la ingle y sirve para pasar medicación y drogas especiales que no pueden ser administradas por venas delgadas de los brazos o piernas.Cuando por alguna enfermedad los pacientes no pueden alimentarse por el aparato digestivo, existe un tipo especial de alimentación que se llama “alimentación parenteral” y esta se pasa a través de un catéter central.
7. CATETER VENOSO PERIFERICO: es un tubo corto y delgado colocado en una vena de alguna extremidad por donde habitualmente pasa el “suero” y las medicaciones permitidas.
8. SONDA NASOGASTRICA: es un tubo hueco de plástico flexible, largo que se coloca por la nariz hasta llegar al estómago. Sirve para extraer el exceso de liquido acumulado en el estómago, o para colocar el alimento en el estómago. Es la forma mas frecuente de alimentación en la UTIP.
9. TUBO ENDOTRAQUEAL: es un tubo colocado a través de la boca o nariz y ubicado en la tráquea para poder conectar al respirador al paciente. Si se ha procedido a realizar la “intubación endotraqueal” es porque el niño no puede respirar solo, y necesita ventilación mecánica. El tubo endotraqueal se fija a la piel alrededor de la boca con cinta y se recambia esta fijación frecuentemente.
10. CANULA DE TRAQUEOSTOMIA: Si la duración de la ventilación mecánica se prolonga, se debe realizar una traqueostomía con el fin de preservar la laringe, la tráquea y las cuerdas vocales. La cánula de traqueostomía consiste en un tubo mucho más corto que el tubo endotraqueal. Se coloca en la tráquea, por medio de una cirugía, a través de una incisión en el cuello (traqueostomía), y le permite un mayor confort al paciente con ventilación mecánica prolongada.
11. CATETER DE PRESION INTRACRANEANA (PIC) es un catéter colocado por el neurocirujano dentro del cerebro para poder vigilar la presión que hay dentro del mismo. Este procedimiento se realiza habitualmente luego de un golpe en la cabeza muy fuerte (llamado traumatismo de cráneo), o luego de una cirugía importante de la cabeza, o luego de sangrados, en que hay riesgo de que se hinche el cerebro y aumente la presión dentro de la cabeza. Todas estas situaciones son muy graves, con riesgo de muerte.
12. TUBO DE DRENAJE PLEURAL: es un tubo colocado en el espacio entre las dos capas que recubren el pulmón y la pared torácica. A través de dicho tubo puede extraerse aire (neumotórax), o sangre (hemotórax), o liquido (derrame pleural), según lo que esté ocupando este espacio llamado” pleural”. Este tubo se conecta a un sistema de especial de drenaje.
13. CATETER DE HEMODIALISIS: es un tubo hueco que se coloca en la ingle o en el cuello y este a su vez se conecta a una máquina de diálisis
14. BOMBAS DE INFUSIÓN: son máquinas conectadas a través de tubos flexibles largos (tubuladuras) a los catéteres o a las vías periféricas por donde se pasa la medicación y/o líquidos (“sueros”), gota a gota. La velocidad está regulada por los médicos y enfermeros.

¿Que es un respirador?

Es una máquina que envía una mezcla de oxigeno y aire, inflando al pulmón. Ayuda a respirar, pero no reemplaza totalmente al pulmón.

¿Puede mi hijo hablar cuando esta intubado y conectado a un respirador?

No, el tubo atraviesa las cuerdas vocales evitando que ellas puedan moverse, por lo que no podrá emitir su voz

¿Puede tener alguna complicación asociada con el uso de un respirador?

Si, una de las complicaciones más frecuentes es la neumonía. Ocasionalmente puede aparecer aire comprimiendo al pulmón (neumotórax). Aparece generalmente cuando los pulmones se encuentran muy afectados por la enfermedad, y el respirador necesita utilizar presiones altas para poder hacer ingresar el aire enriquecido con oxígeno.

¿Cuánto tiempo debe usar mi hijo el respirador?

Normalmente se lo utiliza el menor tiempo posible, hasta que el paciente esté en condiciones de poder respirar por su cuenta.

¿Cómo saben si mi hijo podrá respirar solo sin el respirador?

Cuando se ha superado la causa que lo llevo a tener que utilizar el respirador, y dados ciertos resultados en los análisis en sangre, entre los que es muy importante la cantidad de oxigeno, se disminuyen las drogas sedantes y se realiza lo que se llama, “prueba de ventilación espontánea”, en la que el niño respira solamente con una mínima ayuda, durante un tiempo ya establecido por el médico. Así se evalúa y se decide si se retira el tubo endotraqueal (extubación)  

Una prueba de ventilación espontánea “exitosa”, igualmente no garantiza totalmente que el niño no requerirá volver a ser intubado.

¿Existen complicaciones relacionadas con el uso de catéteres venosos centrales?

Si, sangrados, infecciones y colapso pulmonar o neumotórax. Este último es menos frecuente, pero requiere la colocación de un tubo de drenaje pleural para sacar el aire y permitir la reexpansión del pulmón

¿Es necesario cambiar los catéteres venosos centrales?

A veces si, pero no es de rutina. Si se sospecha infección relacionada a catéter o se observa que la piel a través de la cual entra se encuentra enrojecida, el catéter debe retirarse; y si es necesario, debe colocarse otro en sitio distinto al anterior.

¿Por qué mi hijo duerme tanto?

En los niños, más que en los adultos, es necesario mantenerlos dormidos, o muy tranquilos con el fin de evitar que se pongan ansiosos, angustiados y excitados, (sobre todo al no estar permanentemente con su mamá o papá) y puedan arrancarse los cables y tubos colocados (catéteres, tubo endotraqueal, vía arterial etc.). Para impedir estos accidentes, muchas veces se les contienen las manos. Habitualmente los niños reciben medicación sedante, (para dormir), y analgésicos (disminuyen el dolor) potentes que, además, provocan sueño, y los ayudan a adaptarse al respirador. Como estos medicamentos no provocan una anestesia profunda, los niños pueden despertarse y moverse por momentos, y encontrarse desorientados.

Hoy en día, se trata de que los padres estén al lado de sus niños el mayor tiempo posible y estén integrados al cuidado del niño, siempre con la autorización del médico a cargo, y supervisado por el enfermero.

¿Siente dolor?

No, continuamente se encuentra recibiendo medicación analgésica potente.

¿Puedo hablarle y puedo tocarlo?

Siempre es bueno que usted hable con su hijo, ya que puede reconocer su voz y sentirse más seguro. Trate de utilizar una voz suave y palabras de apoyo y contención, y que expresen su cariño. Dependiendo del estado del niño, usted puede llegar a comunicarse con el y hacerle preguntas simples, que pueda afirmar o negar con la cabeza, o crear un código con las manos. 

La mayoría de las veces usted puede tomar contacto físico con su hijo, pero dependerá de la situación de cada paciente, y de la reacción que el niño tenga frente a este estimulo. Hay veces que se sobrexcitan y se desadaptan al respirador, o quieren sacarse los tubos y los cables. Otras veces, el contacto físico los calma y resulta muy beneficioso.

¿Puede afectarle esta situación a su hermano?

Claro que si. No se olvide que su otro hijo también lo necesita a usted; sufre y se sentirá abandonado si no lo ve por muchos días. Puede sentirse celoso, pensando que usted prefiere al hermano, ya que pasa mucho tiempo con él en el hospital. Puede tener conductas no habituales para llamar su atención, presentar regresiones, o disminuir su rendimiento escolar.  

Es muy importante poder pedir ayuda a un psicoterapeuta para poder afrontar esta difícil situación familiar. 

Permita que la familia y los amigos la acompañen y la ayuden con el cuidado de su hijo, permitiéndole a usted poder estar también con el resto de la familia sin que esto le genere un sentimiento de culpa.

¿Qué va a pasar cuando mi ser querido se vaya de alta de la UTI? ¿Quién lo va a atender?

El alta de la UTI hacia una sala o habitación debe ser un momento de alegría para el paciente y sus seres queridos, ya que significa que su enfermedad ha mejorado de forma significativa. Sin embargo, a veces, puede crear ansiedad y depresión en el grupo familiar, especialmente cuando la internación en la UTI ha sido prolongada. Pacientes y familiares suelen sentir una sensación de abandono. Esto es natural, ya que pasan a salas o habitaciones en las que los niveles de cuidados médicos y de enfermería son menores. 

Recuerde Ud. que, en las habitaciones de internación comunes, o habituales, o “en el piso”, los médicos y enfermeras deben atender a otros pacientes además de a su ser querido, Seguramente habrá “retrasos” a los que Ud. no está acostumbrado; tampoco la enfermería responderá a sus preguntas con el mismo detalle que en la UTI. Es cierto que el cambio en el nivel de cuidados es muy notorio; pero no olvide que un equipo experto en este tipo de pacientes ha evaluado a su ser querido, y ha determinado que es posible su paso a un sector de menor complejidad. 

Aun así, se enfrentará con nuevos problemas, que su médico de cabecera y otros profesionales le ayudarán a enfrentar: las enfermedades críticas suelen producir una gran pérdida de peso, debilidad generalizada, cansancio ante mínimos esfuerzos, e incluso rigidez en las articulaciones. Todo esto dificultará los movimientos, pero, lentamente, estos inconvenientes, en general, serán superados.

En otras ocasiones, los pacientes son dados de alta a centros de rehabilitación o de cuidados respiratorios crónicos. En estos casos, son pacientes que han estado internados durante mucho tiempo en la UTI y que han quedado con secuelas graves, y continúan necesitando cuidados.

La ansiedad, la depresión, y alteraciones en el sueño pueden persistir mucho tiempo, incluso cuando el paciente ya haya regresado a su domicilio. Su médico de cabecera determinará cuándo un apoyo psicológico o psiquiátrico podría ser necesario. En algunos pacientes, la enfermedad que lo llevó a la internación a la UTI puede haber provocado secuelas importantes, (por ejemplo, imposibilidad de mover la mitad del cuerpo, lo que se llama “hemiplejía”). La adaptación a la nueva situación generará angustia adicional.             

Con todo, en ocasiones los pacientes podrían requerir volver a la UTI, pero esto ocurriría en menos del 5% de las ocasiones.

Lamentablemente, hay pacientes que, más allá de los tratamientos que reciban, se encuentran muy graves como para lograr sobrevivir. 

El fallecimiento de un ser querido produce siempre una gran tristeza y angustia, incluso aun cuando se supiera de antemano que este desenlace era inevitable. 

En la mayoría de los casos, los médicos/as de la UTI pueden avisar a los familiares cuando un paciente se agrava, y sobre la posibilidad de que fallezca a pesar de los tratamientos instituidos. Pero, a veces, los fallecimientos ocurren súbitamente, y los médicos/as de la UTI pueden no llegar a llamar a tiempo a los familiares. 

También es importante aconsejar a los familiares para que contengan a los integrantes más frágiles (a menudo los cónyuges de un/una paciente añoso/a). Permanecer durante horas y días en la puerta de la UTI puede ser muy cansador.