¿Cuán parecido es lo mismo?

 El meta análisis  conducido por Oba y Zaza (1) pone en tela de juicio la modalidad de trabajo actual en la mayoría de nuestras unidades, en las que habitualmente se realizan radiografías rutinarias a los pacientes internados. Las dudas sobre el beneficio de la realización de las radiografías rutinarias ya habían sido planteadas por otros autores.  Intuitivamente muchos servicios hace tiempo que han comenzado a realizar una selección más racional sobre la indicación de radiografías rutinarias a los pacientes. Dicha selección se basa no solo en una reducción de costos, sino también, en la intención de limitar  la exposición innecesaria a la radiación de los pacientes y del personal de la UTI (2). Por otro lado la realización de placas también se asocia con desplazamientos de catéteres y tubos endotraqueales que pueden ser riesgosos para los pacientes.

Sin embargo otros estudios, principalmente observacionales, mostraron hallazgos inesperados en 30.2% de las radiografías (3).

 Los resultados en el meta análisis  no muestran cambios en la mortalidad utilizando la estrategia de “radiografía a demanda”. Mortalidad  en UTI  OR 1.02 (IC: 0.89-1.17; p=0.78) y mortalidad hospitalaria (OR 0.92 (IC: 0.76-1.11; p=0.25)

 El meta análisis es llevado a cabo adecuadamente pero existen algunos aspectos metodológicos que son interesantes para considerar.

 La utilización de estudios, con poblaciones distintas para la comparación en el meta análisis debe hacer considerar los resultados con cautela. Es importante considerar que, si bien la homogeneidad medida por el estadístico  I2  es nula (0%), la homogeneidad estadística mide la proporción de la variación de una variable (en este caso mortalidad) en cada estudio sobre la variación global. No asegura que  los estudios sean comparables entre sí.  Los 2 estudios randomizados comparan poblaciones que  muy probablemente  sean diferentes: el estudio de Clec´h et al tiene 25 % de los pacientes  quirúrgicos a diferencia del otro estudio incluyo 100% de pacientes clínicos.

Por último, habría que considerar que, si bien es posible que realmente las muestras sean iguales, no es correcto  afirmar la igualdad de dos muestras mediante estudios diseñados para encontrar diferencias.

En la estadística inferencial se indica que la hipótesis nula (no diferencia) se descarta o confirma mediante un procedimiento estadístico, con una  probabilidad (p) menor a 0.05 se asume que la hipótesis nula no es verdadera y entonces se correspondería a hipótesis alternativa (hipótesis de diferencia).  La probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando es verdadera se denomina error tipo I ó α. Arbitrariamente, la fijamos en  menor al 5% (0.05) la famosa p!!!!!!. Sin embargo, existe la posibilidad contraria. Esto es  aceptar la hipótesis nula cuando es falsa (considerarlos iguales cuando son diferentes). A esto se lo denomina error β o tipo II (su complementario 1-β es denominado potencia o poder).

 Este concepto es la posibilidad  de no encontrar diferencia cuando en realidad existe.  En estudios prospectivos esta variable se ajusta a un objetivo determinado especialmente  con el tamaño de la muestra. Si la potencia es del 80% implica que el 20% de las veces que se realice el estudio puede no encontrar diferencia a pesar de existirla.

Si usaramos un argumento “legal” podría decirse que la radiografía a demanda se “presume” inocente de aumentar la mortalidad  en UTI. Ahora bien, la imposibilidad de demostrar su “culpabilidad” no necesariamente asegura su “inocencia”. la imposibilidad de demostrar su culpabilidad se podría atribuir  por el tipo o un número de pruebas aplicadas  (población heterogénea o número no suficiente, en el caso de las estadísticas)

Por todo esto, si bien el meta análisis tiende a confirmar la igualdad en concordancia con la intuición y la observación práctica, metodológicamente no alcanza. (4)
Para finalizar, la realización de “placas” a demanda es una cuestión que se debe debatir y estudiar por su impacto. Antes de tomar una decisión respecto de modificar la conducta como es, el uso rutinario de Rx tórax en todos los pacientes. Debería ser tomada con cuidado por los intensivistas;  gravedad de los pacientes, uso de ventilación mecánica, etapa de la enfermedad, entrenamiento del personal en detectar clínicamente las alteraciones, la tasa de complicaciones durante nuestros procedimientos y ante todo un estricto sentido de la seguridad de nuestros pacientes.

2. Health outcomes of low-dose ionizing radiation exposure among medical workers: a cohort study of the Canadian national dose registry of radiation workers. JM, Zielinski. 2, 2009, Int J Occup Med Environ Health., Vol. 22, págs. 149-56.

3. Efficacy of chest radiography in a respiratory intensive care unit. A prospective study. Bekemeyer, W B. 5, 1985, Vol. 88, págs. 691-696.

El 22 Abril del corriente año asistí, como representante de SATI, al “Taller de Elaboración de una Guía Regional para la prescripción de exámenes radiológicos”, organizado por la Sociedad Argentina de Radiología (SAR), en el marco de la Reunión conjunta OMS – OPS - IAEA para el desarrollo de una Guía Regional para la Prescripción de Exámenes Radiológicos en el marco de la “Iniciativa Global” de la OMS para la Protección Radiológica del Paciente. El acuerdo de comenzar a trabajar sobre este tema entre la SATI y la SAR ya se inició en el 2009. Esta iniciativa nacional se encuentra dentro de una iniciativa internacional iniciada en el Congreso de Málaga en 2001. En charla con el Dr. Buzzi y la Dra. Susana Blanco, me transmitieron la preocupación de los riesgos de exposición en la UTI: 1) el uso de aparato de Rayos portátil en la sala de UTI sin protección ambiental adecuada (ninguna UTI, hasta nuestro conocimiento, está construida de acuerdo a las normativas de protección), 2) sobre exposición del paciente a las radiaciones por exceso de pedido de imágenes innecesarias, 3) sobre exposición del personal por este exceso de pedido. Me expresaron sus deseos de que la SATI trabaje en la realización de guías o recomendaciones sobre las indicaciones de Rx Tórax y otros estudios por imágenes que involucren radiación, en una forma más racional y de acuerdo a la real necesidad del paciente crítico. El Dr. Jorge Neira también estuvo presente en el encuentro mencionado, y acordamos trabajar en conjunto en la SATI sobre este tema. En The American Thoracic Society International Conference 2010, realizada este año en New Orleans, en una de las sesiones dedicadas a comentar trabajos relevantes, este tema fue uno de ellos, y el trabajo comentado fue: "Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures". Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH, Shah ND, Nasir K, Einstein AJ, Nallamothu BK. N Engl J Med. 2009 Aug 27; 361(9):849-57. Revisando la literatura es evidente que es un tema que se está debatiendo a nivel mundial. La Dra. Mutti SL, de Bahía Blanca, publicó una revisión muy interesante: "Indicación de realización de Rx de tórax en Servicio de Terapia Intensiva. Basada en revisión crítica de la literatura" (Medicina Intensiva 2007; 24 (1):29-34. http://www.sati.org.ar/2007/1/7.pdf Acceso Julio 2010) La exposición a la radiación presenta diferentes tipos de riesgos. Más que un problema de costo-efectividad o de niveles de evidencia, la irradiación representa un daño directo impuesto por la decisión del médico. Aunque el daño puede ser pequeño con cada indicación, es acumulativo, y en este punto radica la relevancia del tema. La exposición a radiaciones que podemos considerar moderadas o bajas, mantenidas en el tiempo representan un evento adverso potencialmente evitable. El riesgo de posibles efectos oncogénicos con dosis subletales de radiación no está aún adecuadamente reconocido y, por lo tanto, referido en la literatura, porque no es fácil ni predecible su medición adecuada en toda la población que requiere atención de la salud, y porque probablemente su real impacto será evidente dentro de muchos años. Además, y no menor, estamos los trabajadores de la salud expuestos en igual riesgo a esta exposición. Como conclusión, desde SATI a través de los diferentes comités con posibles mayor pedido de imágenes –ej.: Trauma, Neumonología Crítica, Neurointensivismo, Nutrición, Cardiología, Pediatría, Patologías Digestivas en Pacientes Críticos, Shock, por nombrar algunos- y en conjunto con la SAR, debemos comenzar a trabajar en la elaboración de guías sobre el uso racional de los procedimientos diagnósticos por imágenes en el paciente crítico. Dra. Rosa Reina Jefa de Sala de UTI, Hospital San Martín, La Plata Prosecretaria Comisión Directiva, SATI