En este artículo Thomas Strøm y sus colegas presentan un estudio muy interesante, en el cuál dan una vuelta de tuerca más a la idea de no sedar excesivamente a los pacientes críticos en ventilación mecánica.
Es un estudio realizado en un sólo centro donde se comparan dos grupos de 140 pacientes críticos médicos y quirúrgicos con VM elegidos al azar. Los pacientes del grupo control sedados con Propofol 48 hs y luego Midazolam en infusión continua para conseguir Ramsay 3-4 y analgesiados con bolos de Morfina 2.5 ó 5 mg. El grupo estudio no recibió sedación en forma reglada y recibió el mismo esquema de analgesia.
Los resultados muestran que el grupo intervención tuvo más días libres de VM, menos días de internación, tanto en UTI como en el hospital (sólo se estudiaron 30 días).
La gravedad medida por Apache II y SAPS II fue comparable en ambos grupos.
Las complicaciones como caídas y extubaciones accidentales fueron comparables en los dos grupos.
Es importante señalar que los pacientes del grupo estudio, si bien no recibieron benzodiacepinas en forma reglada, recibieron morfina IV en bolo en dosis predeterminada. Todos los opiáceos tienen efecto sedante, es así que varios estudios han propuesto protocolos de “Analgosedación” basados en morfínicos (fentanilo o remifentanilo). No se utilizó una escala de evaluación del dolor, como se recomienda, para dosificar la analgesia.
También hay que señalar que los pacientes del grupo estudio fueron tratados con Haloperidol intravenoso, toda vez que se sospechó Delirium. No se especifica cómo se evaluó el Delirium, pero esta droga también tiene efecto sedante.
Hay que señalar que la relación de enfermeras por pacientes en la UTI en la que se realizó el estudio es de 1 a 1. Además en 14 de los pacientes del grupo intervención que lo requirieron, se asignó una persona adicional para reconfortarlo y tratar de calmarlo sin el uso de medicación sedante. Aún así, si fue necesario, fueron sedados con Propofol por 6 hs y luego reingresados al protocolo de no sedación (hasta 3 veces), antes de sedarlos definitivamente. Un 18% de los pacientes del grupo estudio no lo toleró y requirió sedación de esta forma, pero no pasaron al grupo control.
Con respecto a la detección de Delirium se evaluó en forma diaria a los pacientes con un método no validado para pacientes en VM, que sólo detecta el Delirium hiperactivo, que como se ha demostrado es menos frecuente que el Delirium hipoactivo (43%) y que el mixto (54%).  A pesar de lo cual la incidencia fue superior significativamente en el grupo intervención 20% contra 7% del grupo control. Asimismo el Haloperidol se utilizó significativamente más en los pacientes del grupo intervención.
Es importante señalar que el nivel de sedación del grupo control si bien se realizó la vacación matinal diaria a partir de las 24 hs del comienzo del estudio fue lo suficientemente profundo como para impedir diagnosticar, aunque se hubiera utilizado el CAM-ICU el Delirium hipoactivo.
Para terminar es importante señalar que a pesar de las limitaciones de este estudio sus conclusiones se enmarcan en los nuevos conceptos que se manejan en sedoanalgesia de pacientes críticos en VM; mantener niveles de conciencia suficientes para que el paciente coopere, pueda movilizarse e inclusive pueda salir de la cama o al menos sentarse.
Sin duda no puede pensarse en generalizar este protocolo de trabajo puesto que muy pocas unidades de Terapia Intensiva pueden contar con la cantidad de personal necesaria.
La aplicación de protocolos de “sedación consciente” o “sedación cooperativa” a niveles de Marshall 2 o RASS -2 a + 1 ya sea utilizando Benzodiacepinas, Propofol, Dexmedetomidina o Analgosedación basada en Fentanilo o Remifentanilo, es sin duda una forma más racional y menos compleja de encarar el tema.
 Daniel H. Ceraso
dceraso@intramed.net  
Jefe de Terapia Intensiva Htal Juan A. Fernández, Buenos Aires.
Jefe de Terapia Intensiva Sanatorio San Lucas, San Isidro.
Director de Carrera de Especialista en Medicina Crítica.
Sede Htal Fernández Universidad de Buenos Aires.
Presidente FEPIMCTI.