PEEP en ARDS: ¿el fin de la discusión?
La Ventilación Mecánica (VM) protectora del ARDS consiste en aplicar bajos Vt, para evitar sobredistensión alveolar, sustrato de la Injuria Inducida por la VM (VILI)1. Pero, información experimental y pequeños ensayos clínicos indican que, además, ↑ PEEP, mayor que en el ensayo ARDSnet1, es útil, al evitar injuria por colapso cíclico o atelectrauma2,3,4,5. Sin embargo, esto no fue confirmado clínicamente en el estudio ALVEOLI.6 Estos dos nuevos estudios, ExPress y LOV, randomizando 1750 pacientes, intentan definir este interrogante, aportando valiosa y tal vez “definitiva” información sobre la PEEP óptima, al menos a la luz del conocimiento y la tecnología actualmente disponibles
En ambos, la VM aplicada en el grupo control fue similar a la sugerida por ARDSnet1. La PEEP aplicada se separó suficientemente en sendos grupos: al día 1, PEEP 10 vs 15,6 cm H2O en LOV y 8,4 vs 15,8 cm H2O en ExPress. Sin embargo al igual que en el ALVEOLI, la PEEP elevada, no mejoró la mortalidad. Pero, ¿es ésta la única conclusión de estos dos nuevos ensayos clínicos?
Si bien la hipoxemia refractaria fue definida en forma distinta en ambos ensayos (SaO2 < 88% con FiO2 1.0 en el LOV y >0.80 en el ExPress), puede destacarse que su aparición y la necesidad de recurrir a terapéuticas de rescate, fueron menores: 5.1 vs. 9,3% (LOV) y de 18.7% vs. 34,6% (ExPress). Esto tiene clara aplicación clínica, especialmente en nuestro medio, donde acceder a las terapias de rescate referidas (almitrina, ventilación jet o alta frecuencia, óxido nítrico y oxigenación extracorpórea) es difícil por costo o por falta de disponibilidad, a excepción, claro, de decúbito prono. Además este resultado, no es menor, ya que la hipoxemia refractaria, implica > mortalidad: entre ambos trabajos superó el 60%.
Otro dato del ExPress, con aplicabilidad clínica, es el método para seleccionar PEEP en la rama experimental, ya que de forma sencilla, intenta optimizar el reclutamiento y minimizar VILI por sobredistensión. La PEEP se ajustó hasta Pr.plateau (Ppl) 28-30 cm H20 (máximo 32 si SaO2 objetivo no obtenible). En pocos minutos, con cualquier ventilador y con simples mediciones, (Ppl y PEEP total), se selecciona PEEP optimizada, al menos en términos clínicos, “bedside”. Este método, por cierto que no garantiza, dada la heterogeneidad ventilatoria del ARDS, una Ppl segura, que evite sobredistensión, pero sin duda es más sencillo que una selección por ej., por trabajosos trazados de curvas P/V con la apreciación del nivel óptimo en la rama inflacionaria o deflacionaria.
En cambio, la selección de PEEP en el LOV (ídem ALVEOLI), apoyada exclusivamente en valores de oxigenación, y pre-definida por tabla es cuestionable. La PEEP se determinó por la FiO2 necesaria para una SaO2 88-93% o PaO2 55-80 mmHg, aunque mayor que para el grupo control (ej: FiO2 de 0.50: PEEP de 8-10 cm H2O vs 18-20 cm H2O en grupo experimental). Existen pacientes con escaso potencial de reclutamiento, en que ↑ niveles de PEEP, los expone a sobredistensión y por el contrario, otros con buen potencial de reclutamiento, que podrían beneficiarse con > PEEP, que la recomendada por la tabla, no evitándose en consecuencia el colapso cíclico en toda su extensión.7 Podría inferirse, que por el método “más fisiológico” de seleccionar PEEP, se obtuvieron en el ExPress beneficios adicionales: más días libres de VM y de falla orgánica. En cambio, en el LOV, por la manera de setear PEEP y permitir además Ppl mayor que lo recomendado (40 cm H2O) la VM, pudo ser injuriosa; así, 48% del grupo ↑ PEEP, alcanzaron al día 1 del protocolo Ppl > a 30 cm de H2O y 22%, incluso > a 35 cm de H2O.
Si bien, no significativa, ajustada por gravedad de la injuria, hubo una tendencia a menor mortalidad con ↑ PEEP en pacientes con peor oxigenación; PaO2/FiO2 ≤ 180, mortalidad:
30% vs 41% en el ensayo LOV y de 34% vs. 41% en el ExPress. En cambio, al menos en el ExPress, esa tendencia se revirtió en el grupo con mejor PaO2 / FiO2, (PaO2/FiO2 > 180: 23% de mortalidad grupo control vs 29% en grupo experimental).
La > PEEP, no determinó aumento de barotrauma ni de compromiso hemodinámico, (si más necesidad de fluidos en el ExPress, pero sin > uso de vasopresores).
Concluyendo, luego de una década de ensayos clínicos en ARDS, desde el inicial de Amato5, creo que estamos al final del camino en la definición de PEEP óptima, al menos por las herramientas actualmente disponibles; en el futuro, trials clínicos, a gran escala, que tengan como objetivo valorar PEEP óptima que evite colapso cíclico, deberían basarse en otro fundamento tecnológico: TAC “bedside”8, TC por impedancia eléctrica9, capnografía volumétrica10. Es difícil suponer luego del ExPress, LOV y ALVEOLI, con más de 2000 pacientes evaluados, que nuevos ensayos clínicos obtengan resultados distintivos apelando a optimizar PEEP por parámetros de mecánica ventilatoria “bedside”, tal como el trazado de curvas P/V. Asimismo, debemos reconocer al ARDS como una entidad compleja, con diferentes etiologías, gravedad de disfunción orgánica, terapéuticas para la enfermedad basal y para el sostén crítico. En este escenario un exhaustivo esfuerzo es necesario para uniformar co-intervenciones, amén del propio sostén ventilatorio. Esto por cierto que es difícil, pero necesario para valoración adecuada de resultados, en especial cuando los mismos no se sustentan en fuerte evidencia experimental y en la aguda observación clínica.
¿Cuál es el mensaje?: la estrategia actual del soporte ventilatorio del ARDS debería consistir en aplicar bajos Vt y ↑ PEEP, seleccionada sea por curva P/V o aún más sencillo y práctico tal como en el ExPress según un objetivo de Ppl. Pero, tal vez, la estrategia de ↑ PEEP, deba reservarse para pacientes con injurias pulmonares más graves. Así, en el análisis post-hoc del estudio ExPress los pacientes con menor compromiso del PaO2/FiO2, tuvieron tendencia a > mortalidad con ↑ PEEP, y por el contrario en el ensayo del grupo ARIES, hubo beneficios con ↑ PEEP, en pacientes en que luego de 24 hs de ventilación convencional, mantenían PaO2/FiO2 < a 20011. En un estudio, el compromiso del intercambio gaseoso luego de 24 hs de PEEP ≥ 10 cm de H2O y FiO2 ≥ 0.50, permitió estratificar la gravedad: 55% si PaO2/FiO2 permanecía < a 200, sólo 16% si llegaba a criterios de ALI (200-300) y 6% si > a 300 (reclasificados como no ALI, no ARDS)12.
La mortalidad del ARDS sigue elevada. En estos dos ensayos, cercana al 40%, superando en los pacientes más graves, con criterio de terapia de rescate el 60%, aún reconociendo que en todos estos ensayos se excluyen pacientes comórbidos graves, y con escasas posibilidades de supervivencia a corto plazo. Si bien queda por verificar el rol de nuevas tecnologías que contribuyan a una VM no injuriosa, y nuevas terapéuticas para la injuria pulmonar, no debemos perder de vista que una acertada selección antibiótica, el oportuno drenaje de un absceso, una política de prevención de infecciones en UTI, un cuidadoso control por enfermería, una óptima relación enfermeros/pacientes, un juicioso uso de sedantes, entre otros, sin dudas que contribuirán a mejorar la sobrevida de los pacientes con fallas respiratorias graves y seguramente con más impacto que unos cm de H2O de PEEP, más o menos elevados.
1 Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308
2 Muscedere JG,Mullen JBM, Gari K, Bryan AC, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury.AmJ Respir Crit Care Med. 1994; 149(5):1327-1334
3 Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive pressures end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1974;110(5):556-565
4 Slutsky AS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest. 1999;116(1)(suppl):9S-15S.
5 Amato MB, Barbas C, Medeiros D, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347-354
6 Brower RG, Lanken PN,MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(4):327-336.
7 Grasso S, Fanelli V, Cafarelli A, et al. Effects of high versus low positive end-expiratory pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(9):1002-1008
8 Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354(17):1775-1786
9 Victorino JA, Borges JB, Okamoto VN, et al. Imbalances in regional lung ventilation: a validation study on electrical impedance tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169 (7 ):791-800
10 Cepkova M, Kapur V, Ren X, et al. Pulmonary dead space fraction and pulmonary artery systolic pressure as early predictors of clinical outcome in acute lung injury. Chest. 2007; 132 (3 ):836-42
11 Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2006;34 (5):1311-1318.
12 Villar J, Pérez-Méndez L, López J, et al. HAn early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 :795-804
Ricardo Valentini
Director Comité Neumonología Crítica
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