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ARTICULO DEL MES SEPTIEMBRE 2017

REVISION A CARGO DEL COMITÉ DE GESTIÓN, CONTROL DE CALIDAD Y ESCORES 

Organizational Issues, Structure, and Processes of Care in 257 ICUs in Latin America:

A Study From the Latin America Intensive Care Network

Estenssoro E. Alegría L. Murias G et al. on behalf of the Latin-American Intensive Care Network (LIVEN). Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):1325-1336.

Cuestiones organizacionales, estructura y procesos de atención en 257 unidades de cuidados intensivos en américa latina: un estudio de la red latinoamericana de cuidados intensivos (liven).

Comentario a cargo Dr. Jerónimo Chaparro

  • Introducción

Un grupo de intensivistas de Chile, Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador y Uruguay crearon en el año 2015 una Red de Cuidados Intensivos denominada LIVEN (del inglés, Latin-American Intensive Care Network). El objetivo de este grupo es promover el conocimiento de los cuidados críticos en la región y la investigación cooperativa.

A continuación comentaremos el primer estudio desarrollado por este equipo de investigadores. El mismo consiste en un análisis situacional de los recursos y factores organizacionales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) latinoamericanas.

  • Objetivo del estudio

Describir la estructura, la organización, los procesos de atención y actividades de investigación en UCI latinoamericanas.

  • Material y Métodos

Diseño Estudio transversal. Encuesta vía web.

Ámbito: se invitó a participar a un listado de directores de UCI pertenecientes a nueve países latinoamericanos: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México, Paraguay, Perú y Uruguay

Periodo de estudio: Octubre 2015 a Marzo 2016

 

Desarrollo de Encuesta El cuestionario fue desarrollado por un comité desarrollo designado para tal fin.

La encuesta final (LIVEN-1) incluye los siguientes 46 preguntas que exploraban los siguientes dominios:

  • 1) Características organizativas: tipo de hospital (privado / público; Académico / no académico), número de UCI Camas y tipo de UCI (médico, quirúrgico y mixto).
  • 2) Recursos humanos: relación médico-paciente y relacion enfermera-paciente y otros patrones de personal conectados a la UCI; su disponibilidad 24 horas / día por semana (24/7).
  • 3) Procesos de atención: utilización de 12 protocolos que cubren aspectos básicos de la atención crítica. Los protocolos se definieron como planes específicos e integrales para una intervención o tratamiento, consistente en un conjunto estricto de reglas.
  • 4) Tecnología y procedimientos seleccionados: seguimiento y dispositivos y prácticas de diagnóstico por imagen, laboratorio y la disponibilidad de exámenes microbiológicos y el uso de reemplazo renal y oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).
  • 5) Actividades académicas: discusión periódica de trabajos, revisión de la mortalidad y producción científica local (Desarrollo de líneas de investigación originales, participación en estudios patrocinados por la industria).
  • 6) Resultados de la UCI: mortalidad anual, Aguda Fisiología y Evaluación de la Salud Crónica (APACHE) II, y se registró los días de estada en la UCI.
  • 7) El número total de UCI por país fue proporcionado por coordinadores nacionales. El protocolo se muestra en la versión electrónica (Contenido Digital Adicional 1, http://links.lww.Com / CCM / C545).

La encuesta fue enviada vía correo electrónico durante 3 meses, con recordatorios mensuales a aquellos no respondedores

 

Análisis estadístico: se utilizó estadística descriptiva y análisis univariado utilizando test de χ 2 para comparar variables cuantitativas. Se compararon las respuestas entre UCI públicas vs privadas y entre UCI ubicadas en Brasil vs otra ubicación.

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad Pontificia de Católica de Chile omitiendo la necesidad de consentimiento informado. Al mismo tiempo el estudio fue aprobado por el Comité revisor de cada centro participante.

  • Resultados

Se enviaron 498 encuestas. El porcentaje de respuestas fue 52 % (257 / 498)

Las UCI que respondieron pertenecían a 254 hospitales y estaban ubicadas en 9 países de Latinoamérica Brasil n = 130 (51% del total); Chile n = 43 (17%), Argentina n = 34 (13%), Ecuador n = 16 (6%), Uruguay n= 12 (5%), Colombia n = 7 (3%), Perú n = 6 (2%), México n = 4 (2%) y Paraguay n = 2 (1%).

 

Características organizativas

De los 254 hospitales participantes, la mayoría eran públicos y académicos; 79% tenían menos de 500 camas. Los hospitales más grandes pertenecían a Brasil y eran públicos.

Las UCI fueron principalmente médico-quirúrgicas (75%). En Brasil prevalecieron las UCIs con más de 20 camas; en el resto de los países UCIs con menos de 8 camas. El 60% de los hospitales tenían UCIs pequeñas de cuidados intermedios (<8 camas). Las UCIs especializadas en el tratamiento de pacientes quemados estaban presentes en el 16% de los hospitales, en su mayoría públicos.

La mayoría de las UCI contaban con programas de vigilancia antimicrobiana, y comités de infecciones asociadas a cuidados de la salud, calidad de la atención y la seguridad del paciente, todos ellos más frecuentes en Brasil.

La información detallada que describe el número total de camas de UCI reconocidas en los países participantes y el porcentaje de ellas que respondieron la encuesta se puede consultar en la TABLA 1. La comparación de las características generales de las UCI ubicadas en Brasil vs resto de países participantes y la comparación entre UCI públicas vs privadas se puede consultar en la Tabla 2.

Ambas tablas se encuentran disponibles en material suplementario (archivo adjunto para descargar)

Recursos humanos

El 77 % de los hospitales tenían cobertura de intensivistas 24/7.

La relación médico-paciente más frecuente fue de 1:4 y 1:7 (46%). En cuanto a la relación enfermera-paciente en el 69% de las UTI se encontraba entre 1 o mayor a igual a 2, la mayoría correspondiente a las UCIs brasileñas.

Otros profesionales de la salud (nutricionistas, kinesiólogos respiratorios, farmacéuticos, trabajadores sociales y psicólogos) están frecuentemente disponibles, excepto los terapeutas ocupacionales.

En relación a la cobertura de otros especialistas, anestesiólogos, cirujanos generales, traumatólogos y neurocirujanos, estaban disponibles 24 horas al día en más del 60% de los hospitales, sin mayores diferencias entre países ú hospitales públicos / privados.

En la tabla 3 se describe la disponibilidad de especialistas 24/7 y su comparación entre las UCI ubicadas en Brasil vs resto de países participantes y entre UCI públicas vs privadas. Esta información está disponible en material suplementario (archivo adjunto para descargar)

Utilización de protocolos

 

De los 12 protocolos evaluados, el número medio utilizado por UCI fue 9 ± 3. Los protocolos más comúnmente aplicados corresponden al proceso de destete y de vigilancia de infecciones (en el 80% de las unidades). Hubo diferencias entre regiones, que no siguieron un patrón específico.

Las UCI públicas y privadas tuvieron una tasa de utilización similar de los protocolos.

 

Recursos tecnológicos

Aunque los procedimientos estándar como el análisis de gases, química de rutina, lactato sanguíneo y hemocultivos se encontraron casi universalmente presentes, otras determinaciones o técnicas bacteriológicas más recientes y rápidas no están ampliamente adoptadas.

Las técnicas de imagen como los rayos X portátiles las 24 horas y la tomografía computarizada se encontraban frecuentemente disponibles. El 18% de las UCI no poseía dispositivos de ultrasonidos portátiles. En ítems específicos, las UCIs no brasileñas mostraron mayor complejidad; en relación al monitoreo hemodinámico y neurológico, los hospitales privados tenían una clara ventaja.

Las Técnicas e intervenciones diagnósticas complejas como la terapia de reemplazo renal y la endoscopia estaban disponibles. Sin embargo, su uso era inferior luego de las horas de trabajo habituales. Las técnicas de circulación extracorpórea (ECMO) estuvieron presentes en el 12% de las UCIs, generalmente en hospitales privados. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos podían ser realizados 24/7

En las tablas 4 y 5 se describe en forma detallada la disponibilidad de procedimientos diagnósticos y de acceso a procedimientos complejos según ámbito y momento del día.

Estos datos se encuentran disponibles material suplementario (archivo adjunto para descargar)


Cuestiones académicas y de gestión

El 65 % de las UCI realizaban reuniones administrativas mientras que el 49 % realizaban reuniones sobre discusión de complicaciones. Las UCI de Brasil y de instituciones públicas tenían más actividades académicas (ver Tabla 6). Estos datos se encuentran disponibles material suplementario (archivo adjunto para descargar)

 

Medidas de resultado

La mortalidad anual fue del 17,8%; Media APACHE II fue de 17,5, la mediana de días de estadía fue de 6 días [4.5-8.1] sin diferencias significativa entre las UCI brasileñas y no brasileñas.

  • Discusión

El objetivo de esta investigación fue caracterizar diferentes factores estructurales, patrones de personal, recursos tecnológicos, procesos de atención y cuestiones administrativas, algunas de las cuales se han asociado con resultados favorables para el paciente. Se buscó detectar deficiencias que podrían estar sujetas a corrección, ya que, lamentablemente, América Latina registra mayor mortalidad en UCI que otras regiones.

Mientras que América Latina tiene una mortalidad en UCI no ajustada del 21,7% , América del Norte presenta una mortalidad de 9,3 % , y muestra el menor cumplimiento con la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, asociado consistentemente a una disminución de la mortalidad en cuidados críticos.

En consistencia con los datos mencionados, en el presente estudio, la mortalidad informada por los centros participantes fue del 17,8%. Al interpretar esta información se debe considerar que la mayoría de los países participantes de la encuesta pertenecían al grupo de medianos ingresos (N = 7, representadas por 232 UCI), según la clasificación de los países del Banco Mundial basada en el PBI per cápita. Sólo se

incluyen Chile y Uruguay en la categoría de países de ingresos altos.

Este estudio identificó varios problemas con respecto a los servicios de cuidados críticos en las UCI participantes. En primer lugar aunque el número de intensivistas parecía adecuado, hubo una marcada deficiencia de enfermeras y otros profesionales de la salud, como los terapeutas ocupacionales, farmacéuticos y trabajadores sociales, con variaciones significativas entre UCIs ubicadas en Brasil vs resto de los países participantes. Otros especialistas médicos están apenas disponibles más allá de las horas normales de trabajo.

En segundo lugar los dispositivos de monitoreo, mediciones estándar de laboratorio y técnicas de imagen están ampliamente disponibles, pero existe un déficit de procedimientos diagnósticos complejos y equipos

portátiles. Se encontró disponibilidad 24/7 de las principales intervenciones habituales y de tecnología de monitoreo. Los hospitales públicos exhibieron las principales deficiencias. Finalmente, se encontró que el uso de protocolos de tratamiento fue frecuente.

  • Comentario 

El presente estudio es inédito en su estilo para América Latina, por sus características multicéntricas, por el número de países representados así como por el número de UCI participantes.

Es deseable que esta iniciativa sea el punto de inicio de nuevas investigaciones colaborativas necesarias para entender las principales falencias y necesidades de las UCI de la región. Esta información es necesaria como sustento de las políticas de planificación de los servicios de cuidados críticos de la región.

Se podría debatir acerca de la validez de comparar los resultados de las UCI de la región con UCI ubicadas en regiones distantes. Es bien sabido que las diferencias socioeconómicas entre regiones así como la diferente accesibilidad al cuidado crítico entre otros factores comprometen los resultados de la medicina crítica. Distintos factores externos a la calidad de los cuidados intensivos como los determinantes sociales de la salud y distintos perfiles epidemiológicos distintos, podrían influir en los resultados más que el propio desempeño y desarrollo de los servicios de medicina crítica.

En su discusión, los autores mencionan que la mortalidad promedio de las UCI participantes fue 17,8% mientras que fue 9,3 % en países desarrollados. Sería más adecuado comparar tasas de mortalidad estandarizadas construidas con puntajes predictivos de mortalidad actualizados antes que valores de mortalidad no ajustados si quisiéramos asociar los déficits de las UCI con la mayor mortalidad observada.

Sería interesante en futuras investigaciones indagar con mayor detalle el aspecto académico de las instituciones y comparar los resultados de las UCI en relación instituciones universitarias vs no universitarias dado el impacto que tienen estas actividades en los resultados propios de las UCIs.

Una limitación de los estudios diseñados como encuestas es la tasa de respuesta, que en este caso fue cercana a 50%. No sabemos si las características de las UCI participantes es diferente de aquellas que decidieron no responder, por lo cual no es posible generalizar los resultados.

Es probable que esta información sea más representativa de algunos de los países participantes que del resto. Según la información brindada por los autores en material complementario, el 40% de las UCI de Chile respondieron la encuesta mientras que solo el 5% de las UCI de la Argentina lo hicieron.

Aparte del indudable valor de los datos de estructura que proporciona, la mayor importancia de este estudio se desprende del hecho de haber sido desarrollado por un grupo de intensivistas que se han unido con un proyecto común, con el objetivo de intentar hacer un diagnóstico de situación de los recursos de los cuidados críticos en nuestra región. Esta información permite tener un parámetro de comparación de los recursos disponibles con otras regiones.

Si deseamos obtener resultados que puedan generalizarse es fundamental que estas iniciativas sean promovidas y realizadas desde los ámbitos orgánicos de las sociedades científicas nacionales y regionales, ésto permitiría tener mayor legitimidad institucional a la hora de presentar resultados que puedan ser tomados como información para definir políticas públicas nacionales y regionales.


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