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ARTICULO DEL MES  ABRIL 2017


REVISION A CARGO DEL COMITÉ VIA AEREA


Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials

Koji Hosokawa, Masaji Nishimura, Moritoki Egi y Jean-Louis Vincent.

Critical Care (2015) 19:424. DOI 10.1186/s13054-015-1138-8

Comentario: Janina Lebus y Guillermo Chiappero


Introducción

La taqueostomía (TQ) tiene una serie de ventajas en los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, que incluyen: una mejoría en la mecánica pulmonar, mayor facilidad para la higiene oral, disminución de la necesidad de sedación y un aumento en la capacidad de comunicación. Sin embargo el momento óptimo para realizarla en los pacientes críticos sigue siendo un tema de debate. Algunos estudios preliminares realizados en pacientes de terapia intensiva sugerían que la traqueostomía temprana estaba asociada con mejores resultados que la tardía, no obstante estudios más recientes rigurosamente diseñados, controlados y aleatorios no mostraron beneficios significativos en la sobrevida.

Desarrollo

Se presenta una revisión sistemática, realizada en Bélgica, que intenta poder dilucidar el tema aun discutido en relación con los potenciales beneficios de la TQ temprana en comparación con la tardía.

Los autores realizaron el análisis dividiendo los datos entre tres grupos de estudios definidos a priori de acuerdo a las definiciones usadas en los artículos originales para temprana y tardía (realizada dentro de los 4 días vs 10 días, dentro de los 4 días vs después de 5 o dentro de los 10 vs después de los 10 días) y después combinaron los resultados para dar una estimación global de TQ temprana y tardía.

Los criterios de inclusión fueron artículos controlados y aleatorizados que compararan los resultados relacionados con de la TQ temprana vs. tardía. De las 142 citas encontradas inicialmente, solo 12 cumplían con los criterios de inclusión que sumaban un total de 2689 pacientes.

Resultados

Frecuencia de traqueostomía

La frecuencia de TQ fue significativamente mayor con la TQ temprana y muy temprana con respecto a la tardía. En los datos combinados de los 12 estudios muestran una frecuencia de 87% para las TQ tempranas versus 53% para las tardías OR 16.12 (5.68, 45.74) p < 0.01  (Figura- 1)

Ventilación mecánica

Ocho estudios evaluaron los días de ventilación mecánica. No fueron reportadas diferencias significativas en ninguno de los 3 grupos, solo se observa una tendencia a menos días de ventilación en TQ temprana.

Cuando se analizaron los días libres de ventilación mecánica fueron mayores en la TQ temprana que en la tardía en uno de los grupos predefinidos de estudio (dentro de los 10 días vs. después de los 10 días) p < 0.01

(Figura- 2)

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Estadía en UCI

Siete estudios analizaron la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que fue significativamente más corta con TQ temprana que con la tardía (p=0,04). En 3 estudios reportaron días libres de UCI y no mostraron diferencias significativas en ambos grupos.

Neumonía

El riego de neumonía fue reportado en 10 estudios y no difiere en ningunos de los grupos de estudio

Sedación

La duración de la sedación reportados en cuatro estudios fue menor con la TQ temprana en uno de los grupos de análisis (dentro de los 10 días vs. después de los 10 días) p=0.05.

Los días libre de sedación analizados en tres estudios fueron mayores con la TQ temprana  en dos de los grupos predefinidos (dentro de los 4 días vs después de los 10 días y dentro de los 10 días vs después de los 10 días) p= <0.01 (Figura- 3)

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Mortalidad

La mortalidad a corto plazo (≥ a 2 meses) reportada en 11 estudios no difirió en ninguno de los grupos de análisis. La mortalidad a largo plazo (> a 2 meses) fue reportada en siete estudios tampoco difirió en los grupos predefinidos pero en general, fue significativamente menor con la TQ temprana en comparación con la TQ tardía OR 0.83 (0.69, 0.99). (Figura- 4) 


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Comentario

La TQ es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en terapia intensiva, no obstante el momento elegido para realizarla ha ido cambiando a lo largo del tiempo y es un área de permanente debate e investigación. En la conferencia de consenso de Vía Aérea Artificial en pacientes con Ventilación Mecánica en 1989, se recomendaba la TQ si la vía aérea artificial debía permanecer más de 21 días.

Estudios posteriores han comparado la TQ temprana y tardía en pacientes internados en terapia intensiva. Sin embargo aún no hay uniformidad en la literatura en cómo definir la TQ temprana y los tiempos de duración de la intubación reportados varían entre 2 a 10 días.

Estas investigaciones produjeron resultados conflictivos dados en parte por los pequeños tamaño de las muestras, la heterogeneidad en las poblaciones incluidas, las variaciones en la calidad de los diseños de los estudios, inconsistencias en los “end points” examinados y la falta de protocolos para dirigir los cuidados.

En el presente meta-análisis los autores concluyen que la TQ temprana se asocia con una mayor frecuencia de realización del procedimiento y con mejores resultados, entre ellos más días sin ventilador, estancias más cortas, menos sedación en la UTI, y la reducción mortalidad a largo plazo, en comparación con la TQ tardía.


Conclusión:

El cuestionamiento ante estos resultados, ya que no está claro y definido el tiempo para realizar una TQ segura, es si no estaríamos haciendo un procedimiento invasivo a un paciente que no lo requería. Si bien son sabidos los beneficios antes descriptos podríamos no estar evaluando las complicaciones a largo plazo, haciendo referencia entre otros ejemplos a los pacientes que se les practica una TQ muy temprana (dentro de 4 dias) y la evolución de la enfermedad lo lleva a la muerte a corto plazo a pesar de los esfuerzos, donde deberíamos preguntarnos si en este subgrupo de pacientes tuvo algún beneficio. Posiblemente la TQ temprana (dentro de 10 dias) es suficiente.

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