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ARTICULO DEL MES NOVIEMBRE 2017

Comité de Soporte Vital Extracorpóreo

Comentario editorial

Artículo: Desarrollo y validación de un score de riesgo neonatal para pacientes que requieren ECMO respiratorio.

Autores: Ryan P. Barbaro, Robert H. Bartlett, Rachel L. Chapman, Matthew L. Paden, Lloyd A. Roberts, Achamyeleh Gebremariam, Gail M. Annich, Matthew M. Davis.

Publicado en Journal of Pediatrics Junio 2016.173:56–61. doi:10.1016/j.jpeds.2016.02.057

Los autores proponen un novedoso score de ajuste de riesgo de mortalidad hospitalaria para recién nacidos que requieren ECMO respiratorio, denominado Neo-RESCUERS (Neonatal Risk Estimate Score for Children Using Extracorporeal Respiratory Support).

Para ello tomaron datos de pacientes del registro de ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) y fue diseñado en acuerdo con las recomendaciones de TRIPOD statement.

Seleccionaron pacientes menores a 28 días al momento de la canulación, con indicación de ECMO respiratorio entre 2008 y 2013. Las variables incluidas fueron pre-seleccionadas de acuerdo a dos factores: 1) dato faltante de la variable en la base de datos < 10%, 2) variables asociadas independientemente a mortalidad según evidencia publicada. Llevaron a cabo un análisis de regresión logística para mortalidad con todas las variables pre-seleccionadas, aquellas asociadas de forma independiente a mortalidad con un p valor < a 0.05 fueron incluidas en el modelo. Se evaluó la exactitud diagnóstica del test por medio de un análisis de curva ROC y la calibración del modelo fue evaluada con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Con el fin de validar internamente el score se dividió la población en un set de datos de prueba y uno de validación.

Durante el periodo de estudio 4787 recién nacidos recibieron ECMO respiratorio, se excluyeron 195 pacientes por cardiopatías congénitas o por requerimiento de más de una asistencia en el mismo paciente. El 65% de los pacientes fueron asistidos con la modalidad venoarterial.

Luego de la regresión multivariada 10 variables se asociaron independientemente a mortalidad y fueron seleccionadas para generar el score. Se observó asociación a menor mortalidad en las siguientes variables: mayor pH, mayor PaO2/FiO2 ratio, mayor peso al nacer y edad gestacional. Por otra parte se asociaron a mayor riesgo de mortalidad: mayor edad postnatal al ingreso a ECMO, sexo femenino, falla renal previa a ECMO, comorbilidades y cualquier diagnóstico diferente a Síndrome Aspiración Meconial, pacientes con diagnóstico de Hernia Diafragmática Congénita tuvieron peor pronóstico.

El score mostró moderada habilidad para identificar pacientes con mayor riesgo de mortalidad en el análisis de curva ROC= 0.78 (IC 95% 0.76-0.79), el riesgo de mortalidad esperado no fue significativamente diferente que el observado.

En el set de datos de validación el score mostró resultados similares al de prueba: AUC 0.77 (IC 95% 0.75-0.8). Aquellos en el decilo de menor riesgo tuvieron una mortalidad observada de 7% y esperada de 4.4%, en el decilo de mayor riesgo presentaron mortalidad observada de 65.5% y esperada de 67.5%.

A modo de referencia los autores mencionan otros scores utilizados como predictores de riesgo de mortalidad en recién nacidos. SNAP-II AUC= 0.86, SNAPPE-II AUC= 0.89, VON-RA AUC= 0.94. Neo-RESCUERS mostró menor discriminación, pero similar calibración en el test de bondad de ajuste al compararlo con los antes mencionados.

Encontraron que el diagnóstico principal fue una de las variables que contribuyó con mayor fuerza a la capacidad predictiva del score, los pacientes con hernia diafragmática congénita tuvieron 11 veces el riesgo ajustado de mortalidad comparado con aspiración meconial, pacientes con falla renal previa a ECMO presentaron 3 veces el riesgo de fallecer.

Los autores observan tres áreas de aplicación del score: como evaluación comparativa intra e interinstitucional con el objetivo de mejorar los programas de asistencia y sus resultados, inclusión del score en ensayos clínicos con el objetivo de generar protocolos de manejo clínico basados en evidencia de mayor calidad y como referencia útil en el asesoramiento a los padres de pacientes sobre riesgos y beneficios asociados a ECMO.

La herramienta se encuentra disponible en http://www.neo-rescuers.com/, se recomienda no ser utilizado para decidir el ingreso a ECMO ya que el mismo fue desarrollado en una población de pacientes en la cual todos recibieron tal tratamiento.

 


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