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ARTICULO DEL MES JUNIO 2017

REVISION A CARGO DEL COMITÉ DE SEGUIMIENTO Y REHABILITACION


Association of Postdischarge Rehabilitation with Mortality 
in Intensive Care Unit Survivors of Sepsis

Pei-wen Chao, Chia-Jen Shih, Yi-Jung Lee et al.

Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 9, pp 1003–1011, Nov 1, 2014

Comentario a cargo Lic. Dario Villalba


Resumen:

Este estudio de cohorte analizó un grupo de 15535 pacientes que sobrevivieron a la sepsis en UCI y recibieron rehabilitación física dentro de los primeros 3 meses post alta de UCI y lo compararon con un grupo apareado de 15535 pacientes que sobrevivieron a la sepsis en UCI y no recibieron rehabilitación en los meses posteriores al alta. La variable principal del estudio fue la mortalidad dentro del periodo de 10 años de seguimiento (2000-2010). Para obtener la muestra se utilizó la Base de Datos Nacional del Seguro de Salud de Taiwán.

Se tomó como población de estudio a los pacientes que tuvieron como diagnóstico primario septicemia (con prescripción de antibiótico). Todos los individuos tenían datos disponibles durante, al menos, 5 años antes de su inclusión. Los pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: edad menor de 18 años, sin ingreso en la UCI, muerte durante la internación, y muerte dentro de los 90 días después del alta.

Los pacientes fueron derivados por el médico de cabecera, según su criterio, al médico fisiatra y este determinaba la necesidad de rehabilitación y las áreas específicas (kinesiología, terapia ocupacional, comunicación etc.). El médico fisiatra determinaba la frecuencia de sesiones de rehabilitación y la misma contaba con sesiones de 30 a 60 minutos. Se consideró 1 curso de rehabilitación a “completar seis sesiones de rehabilitación”. Luego de esto, el paciente volvía al fisiatra y este determinaba la necesidad de un nuevo curso de rehabilitación. Se alentaba a los pacientes a realizar ejercicios en su hogar los días que no concurría a rehabilitación.

Para evitar el sesgo por factores confundidores entre los grupos se utilizó el High-Dimensional Propensity Score (HdPS) que permite equilibrar a los grupos1. Las covariables que se tuvieron en cuenta fueron: edad, género, mes y año del evento, ingresos mensuales, urbanización, score de Charlson, hipertensión, dislipemia, falla cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, diabetes, plejia, demencia y severidad de la sepsis. La severidad de la sepsis se determinó en base al sitio de infección, falla de órganos, shock, falla respiratoria, necesidad de hemodiálisis, días de estadía en UCI y en el hospital, duración de la ventilación mecánica, rehabilitación dentro del hospital, uso de bloqueantes neuromusculares y/o esteroideos durante la internación.

Durante el período de seguimiento las tasas de incidencia de la mortalidad a 10 años fueron del 20,6 y el 22,0 por 100 personas/año en las cohortes de rehabilitación y de control, respectivamente.

La curva de Kaplan-Meier mostró un beneficio de supervivencia en la cohorte de rehabilitación con respecto a la cohorte de control. El riesgo de mortalidad a los 10 años fue menor en la rehabilitación que en la cohorte de control (HR ajustado [HRa], 0,94; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,92 hasta 0,97; P, 0,001). Los riesgos de mortalidad de 1 año (HRa, 0,92; IC del 95%, 0,88 a 0,96; P, 0,001), 3 años (HRa, 0,93; IC del 95%, 0,90-0,96; P, 0,001), y 5 años (HRa, 0,94; IC del 95%, desde 0,91 hasta 0,97; P, 0,001) también fueron más bajos en la cohorte rehabilitación que en la cohorte control.La frecuencia de la rehabilitación se asoció inversamente con la mortalidad a 10 años (> 3 vs 1 curso: HRa, 0.82; P, 0,001).

En comparación con el grupo control, se observó mejoría en la supervivencia en la cohorte de pacientes de rehabilitación con mayores comorbilidades, mayor cantidad de días de ventilación mecánica y mayor estadía en UCI y hospitalaria, pero no entre aquellos con las condiciones opuestas (es decir, pacientes menos enfermos).

 

Critica

A pesar de ser un análisis de cohorte retrospectiva, esto fue un interesante estudio que plantea interrogantes sobre la necesidad de realizar rehabilitación en el post alta de UCI de los pacientes internados por sepsis. La situación del sistema de salud de Taiwán que permite el fácil acceso a todos los individuos facilita el análisis de la intervención. Que se halla incluido un periodo prolongado de tiempo de análisis y que se cuente con toda la población que intercurrió con sepsis le dan fortaleza al estudio.

Algunas cuestiones generan confusión en el análisis de los resultados. Nunca mencionan el tamaño muestral y si observamos los números, la diferencia entre los grupos no son tan relevantes (muertos en el grupo control: 8565/15535, muerto en el grupo rehabilitación:8451/15535), aunque al tener una N grande se obtienen diferencias estadísticamente significativas.

Por otro lado, ¿los tiempos de derivación entre médico de cabecera-médico fisiatra-rehabilitación fueron acorde a las necesidades de los pacientes? ¿Fueron homogéneos los criterios de derivación? Y principalmente ¿el grupo control realmente no requería rehabilitación o simplemente no concurrió a rehabilitación a pesar de la indicación médica? ¿Algunos pacientes recibieron rehabilitación precoz en UCI? Estos son puntos determinantes para saber si realmente la rehabilitación influye en la sobrevida de los pacientes sobrevivientes a la sepsis.

Evidencia disponible

Durante los últimos años hemos sido testigo del aumento en el número de publicaciones relacionadas a las secuelas post UCI en los pacientes que sufrieron sepsis. Seguramente relacionadas al aumento en la incidencia de esta entidad en la UCI y a la menor mortalidad que se ha logrado, lo que genera “sobrevivientes a la sepsis”2-5. Los sobrevivientes a la enfermedad crítica pueden experimentar secuelas tanto físicas como no físicas que impactan en su calidad de vida. Dentro de los sobrevivientes a la enfermedad crítica los pacientes que ingresaron por sepsis también desarrollan secuelas 6. Dentro de las secuelas pueden hallarse pérdida de masa muscular, incapacidad funcional y deterioro cognitivo. La pérdida de masa muscular puede ocurrir con solo una semana de internación en UCI 7.

Una revisión sistemática publicada 8 en el año 2013 demostró que la terapia física en la UCI parece generar un beneficio significativo en la mejora de la calidad de vida, la función física, la fuerza muscular periférica y respiratoria, aumento de los días libres ventilación mecánica, y la disminución de la estadía en el hospital y en la UCI. Sin embargo, no se halló diferencias en la mortalidad.

Existe debate acerca de la importancia de la rehabilitación física luego del alta de la UCI. Los resultados en los trabajos publicados han sido contradictorios en relación con la recuperación física. Existen diferencias en los tiempos de seguimiento y los tamaños muestrales son pequeños, esto no permite un análisis de variables tipo “mortalidad”9-13. Otro de los problemas planteados es la difícil adherencia al tratamiento 12. En el año 2015 Connolly14 publicó en Cochrane un intento de meta-análisis que no pudo llevarse a cabo debido a las variaciones en el diseño delos estudios, tipos de intervenciones y medidas de resultado. Se presenta una descripción narrativa de los 6 estudios individuales para cada outcome. Llegaron a la conclusión de no poder determinar un efecto general sobre la capacidad de ejercicio funcional o en la calidad de vida relacionada con la salud, de una intervención de rehabilitación en los pacientes post alta de UCI. Algunos estudios informaron un efecto beneficioso de la intervención sobre la capacidad de ejercicio funcional, y otros no lo hicieron. No se registraron ningún efecto benéfico sobre la calidad de vida relacionada a la salud.


¿Es posible implementar esto en nuestra práctica?

Posiblemente sea necesario incorporar la rehabilitación física en pacientes que sufren secuelas post UCI, tanto sea por sepsis o por otro motivo de ingreso. Quizás no sea la mortalidad el resultado a evaluar, pero sí la mejora en las secuelas físicas que influyen en el deterioro de la calidad de vida descripta.


Referencias

  1. Schneeweiss S, Rassen JA, Glynn RJ, Avorn J, Mogun H, Brookhart MA. High-dimensional propensity score adjustment in studies of treatment effects using health care claims data. Epidemiology 2009; 20:512–522.
  2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546–1554.
  3. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. CritCareMed 2013;41:1167–1174.
  4. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA 2014; 311:1308–1316.
  5. Stevenson EK, Rubenstein AR, Radin GT, Wiener RS, Walkey AJ. Two decades of mortality trends among patients with severe sepsis: a comparative meta-analysis*. CritCareMed 2014; 42:625–631.
  6. Yende S, Austin S, Rhodes A, Finfer S, Opal S, Thompson T, Bozza FA, LaRosa SP, Ranieri VM, Angus DC. Long-Term Quality of Life Among Survivors of Severe Sepsis: Analyses of Two International Trials. CritCareMed 2016; Mar 17. [Epubahead of print].
  7. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, ChanP, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, et al. Acuteskeletalmusclewasting in criticalillness. JAMA 2013; 310:1591–1600.
  8. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically ill in the ICU: a systematic review and meta-analysis. CritCareMed 2013; 41:1543–1554.
  9. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G, Gough K, Hoorn SV, Morris ME, Berney S. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. CritCare 2013;17:R156.
  10. Cuthbertson BH, Rattray J, Campbell MK, Gager M, Roughton S, Smith A, Hull A, Breeman S, Norrie J, Jenkinson D, et al.; PRaCTICaL study group. The PRaCTICaL study of nurse led, intensive care follow-up programmes for improving long term outcomes from critical illness: a pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b3723.
  11. Jones C, Skirrow P, Griffiths RD, Humphris GH, Ingleby S, Eddleston J Waldmann C, Gager M. Rehabilitation after critical illness a randomized, controlled trial. CritCareMed 2003;31:2456–2461.
  12. Elliott D, McKinley S, Alison J, Aitken LM, King M, Leslie GD, Kenny P Taylor P, Foley R, Burmeister E. Health-related quality of life and physical recovery after a critical illness: a multi-centrerandomised controlled trial of a home-based physical rehabilitation program. CritCare 2011;15:R142.
  13. McWilliams DJ, Benington S, Atkinson D. Outpatient-based physical rehabilitation for survivors of prolonged critical illness: A randomized controlled trial. PhysiotherTheoryPract. 2016 Apr;32(3):179-90.
  14. Connolly B, Salisbury L, O'Neill B, Geneen L, Douiri A, Grocott MP, Hart N, Walsh TS, Blackwood B; ERACIP Group. Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2015 Jun 22;6.

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